ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

Wednesday, 28 December 2016 by

Ως ουρολοίμωξη ορίζεται  η παρουσία μικροβίων στα ούρα σε συνδυασμό με την φλεγμονώδη αντίδραση του οργανισμού .
Οι λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος διακρίνονται σε λοιμώξεις του ανώτερου (πυελονεφρίτιδα) και του κατώτερου (κυστίτιδα,ουρηθρίτιδα,προστατίτιδα) ουροποιητικού. Λοίμωξη μπορεί να υπάρχει στο ένα από τα δύο ή και στα δύο συστήματα.
Επίσης ανάλογα με τη συνύπαρξη λειτουργικών ή ανατομικών διαταραχών του ουροποιητικού ή συνύπαρξη ανοσοκαταστολής ταξινομούνται σε  επιπλεγμένες ή μη επιπλεγμένες

Συχνότητα ουρολοιμώξεων

Στα νεογνά και στα βρέφη είναι συχνότερη στα αγόρια, ενώ στη σχολική ηλικία η συχνότητα είναι λίγο μεγαλύτερη στα κορίτσια. Περίπου 10% των παιδιών προσβάλλεται μέχρι την εφηβική ηλικία. Με την έναρξη της σεξουαλικής δραστηριότητας η συχνότητα στις γυναίκες αυξάνει σημαντικά με την συντριπτική πλειοψηφία των ουρολοιμώξεων να αφορά νέες γυναίκες ενώ στους άντρες < 50 ετών είναι σπάνιες. Έτσι το 25-30% των γυναικών 20 -40ετών θα εμφανίσει τουλάχιστον ένα επεισόδιο ουρολοίμωξης, ενώ 20% των γυναικών με κυστίτιδα εμφανίζουν υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις. Στους άνδρες μετά τα 50 έτη αυξάνεται η συχνότητα λόγω υπερτροφίας του προστάτη. Στους ηλικιωμένους υπάρχει σημαντική συχνότητα στους άνδρες (10%) και στις γυναίκες (20%)

Παθογένεια

Η συντριπτική πλειοψηφία των ουρολοιμώξεων είναι ανιούσες, δηλαδή τα μικρόβια αφού εγκατασταθούν στην περιοχή γύρω από την ουρήθρα, στη συνέχεια μέσω αυτής μεταφέρονται στην ουροδόχο κύστη και από εκεί μέσω των ουρητήρων μπορεί να μεταφερθούν και στο ανώτερο ουροποιητικό, δηλαδή στα νεφρά. Σπανίως τα μικρόβια μπορεί να εγκατασταθούν στα νεφρά μέσω του αίματος

Προδιαθεσικοί παράγοντες ουρολοιμώξεων

1)Στις γυναίκες το μικρό μήκος της ουρήθρας σε σχέση με το μεγάλο μήκος της ανδρικής αποτελεί μικρό εμπόδιο για τα μικρόβια και συνεπώς ευκολότερη είσοδο στην κύστη. Το  περιβάλλον της γυναικείας ουρήθρας αποικίζεται ευκολότερα με μικρόβια αφενός γιατί είναι περισσότερο φιλόξενο (υγρασία κλπ) και αφετέρου λόγω στενής γειτνίασης με τον κόλπο και τον πρωκτό, που αποτελούν δεξαμενές μικροβίων. Εξάλλου η σεξουαλική επαφή υποβοηθάει την άνοδο των μικροβίων της γυναικείας ουρήθρας στην κύστη με μηχανικό τρόπο και αυξάνει την πιθανότητα ουρολοιμώξεων. Στον άνδρα δεν ισχύει κάτι τέτοιο.  Αυξημένο κίνδυνο αποτελεί και η χρήση κολπικού διαφράγματος με σπερμοκτόνα
2)Κύηση
3)Ανατομικές ανωμαλίες ουροποιητικού (κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση κλπ)
4)Απόφραξη (στένωση ουρητήρων, λίθος, υπερτροφία προστάτη, όγκος κλπ)
5)Καθετηριασμός
6)Σακχαρώδης διαβήτης
7)Μεγάλη ηλικία
8)Λοιμογόνοι παράγοντες μικροβίων (ορισμένα είδη μικροβίων είναι περισσότερο επιθετικά και ικανά να προκαλέσουν ουρολοίμωξη ακόμα και αν δεν συνυπάρχουν άλλοι προδιαθεσικοί παράγοντες του οργανισμού)
9)Γενετικοί παράγοντες ( Κάποιοι άνθρωποι είναι περισσότερο προστατευμένοι ενώ κάποιοι άλλοι περισσότερο ευάλωτοι σε ουρολοιμώξεις σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό και αυτό καθορίζεται γενετικά)

Αίτια ουρολοιμώξεων

Στη συντριπτική πλειοψηφία περιπτώσεων ανευρίσκεται το κολοβακτηρίδιο Escherichia coli και ακολουθούν Proteus, Klebsiella, Enterococcus, Staphylococcus saprophyticus και πιο σπάνια Pseudomonas, Enterobacter, Serratia, Groub B Streptococci, Acinetobacter κ.α.

Κλινικές εκδηλώσεις

Οξεία κυστίτιδα

Είναι η φλεγμονή της ουροδόχου κύστης και η συνηθέστερη εντόπιση των ουρολοιμώξεων. Τα κύρια συμπτώματα είναι δυσουρία, συχνουρία, καύσο κατά την ούρηση, επώδυνη έπειξη προς ούρηση, υπερηβικό πόνο με ούρα θολερά, δύσοσμα και συχνά αιματηρά. Πυρετός δεν υπάρχει.  Πρόκειται για ήπια λοίμωξη που συχνά με τη λήψη άφθονων υγρών αυτοπεριορίζεται (περνά μόνη της) χωρίς λήψη αντιβιοτικών (50% σε 3-7 ημέρες, μη επιπλεγμένη)

Οξεία πυελονεφρίτιδα

Είναι η φλεγμονή των νεφρών και συνήθως είναι επιπλοκή προϋπάρχουσας κυστίτιδας. Επιπλέον των συμπτωμάτων της κυστίτιδας (συχνά δεν υπάρχουν) παρουσιάζεται πυρετός >39 με ρίγος, ναυτία, έμετος, διάρροια, άλγος στη νεφρική χώρα, ενώ εργαστηριακά έχουμε διαταραχές στη γενική αίματος (λευκά, τύπος) και στους δείκτες φλεγμονής (ΤΚΕ,CRP). Πρόκειται για σοβαρή λοίμωξη που χρήζει άμεσης αντιβιοτικής αγωγής και συχνά εισαγωγής στο νοσοκομείο

Οξεία προστατίτιδα

Παρατηρείται κυρίως σε νέους ενήλικες με έντονα συμπτώματα όπως πυρετό, συχνουρία, δυσουρία, νυκτουρία, αίσθημα βάρους στο περίνεο

Χρόνια προστατίτιδα

Αντίθετα με την οξεία προστατίτιδα, η χρόνια φλεγμονή εμφανίζεται με ένα ευρύ φάσμα κλινικών εκδηλώσεων συχνά ήπιας μορφής και πολλές φορές ακαθόριστης εντόπισης. Τέτοια είναι συχνουρία, έπειξη προς ούρηση, δυσουρία, καύσος κατά την ούρηση, μείωση ακτίνας ούρων, αδυναμία κένωσης της κύστης, δυσκολία έναρξης ούρησης, ούρηση με δύο ακτίνες, ερεθισμός έξω στομίου ή και όλου του μήκους της ουρήθρας, πόνος που μπορεί να εντοπίζεται στην περιοχή του προστάτη ή του ορθού, στο περίνεο, υπερηβικά, ακόμα και στην οσφύ ή στο ισχίο. Ακόμα ελάττωση της libido, επώδυνη ή αιματηρή εκσπερμάτιση, επώδυνες νυχτερινές στύσεις. Πολύ πιθανόν να μην υπάρχει και κανένα σύμπτωμα

Ασυμπτωματική μικροβιουρία

Είναι η παρουσία σημαντικού αριθμού μικροβίων στα ούρα σε ασθενείς χωρίς κλινικά συμπτώματα με ή χωρίς παρουσία πυοσφαιρίων. Η συχνότητά της ποικίλει ανάλογα με το φύλο, την ηλικία και την ύπαρξη επιβαρυντικών παραγόντων. Ενδεικτικά σε έγκυες ανέρχεται σε 2-10%, σε ηλικιωμένους >70ετών σε 10-20%, ενώ σε άτομα με καθητήρα μετά την 3η-4η ημέρα ανέρχεται στο 100%. Σύμφωνα με τις διεθνείς οδηγίες η ασυμπτωματική μικροβιουρία δεν απαιτεί θεραπεία  διότι δεν έχει βρεθεί ότι με τη θεραπεία ελαττώνεται η πιθανότητα ανάπτυξης ενεργού λοίμωξης ή ότι προλαμβάνεται η επανάληψη της ίδιας κατάστασης. Επίσης δεν έχει αποδειχθεί ότι η ασυμπτωματική μικροβιουρία συνδέεται με μακροχρόνιες επιπλοκές. Μαλιστα έχει δειχθεί ότι η προσπάθεια αντιβιοτικής θεραπείας δεν επιτυγχάνει αποστείρωση των ούρων, αλλά αντίθετα οδηγεί σε ανάπτυξη ανθεκτικών μικροβίων. Παρόλα αυτά σε συγκεκριμένες κατηγορίες ασθενών υπάρχει αυξημένος κίνδυνος επιπλοκών για τους οποίους απαιτείται οπωσδήποτε θεραπεία. Τέτοιες περιπτώσεις είναι  1)Τα παιδια, 2) οι έγκυες, 3) ανοσοκατεσταλμένοι, μεταμοσχευμένοι, καρκινοπαθείς, διαβητικοί, ηλικιωμένοι με απόφραξη ουροποιητικού, 4) ασθενείς που θα υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση ουροποιητικού

Απεικονιστικός έλεγχος

Εδώ περιλαμβάνονται η ακτινογραφία και ο υπέρηχος νεφρών, κύστεως, ουρητήρων, ο υπέρηχος γεννητικού συστήματος στις γυναίκες και προστάτη στους άνδρες, η ενδοφλέβια ουρογραφία, η κυστεοουρηθρογραφία, η κυστεοσκόπηση και η αξονική τομογραφία. Ο απεικονιστικός έλεγχος συνιστάται με το πρώτο επεισόδιο ουρολοίμωξης στις ακόλουθες περιπτώσεις:  1)Στα παιδιά ιδιαίτερα προσχολικής ηλικίας (στα κορίτσια με το 2ο επεισόδιο), 2)Στους άνδρες ανεξαρτήτως ηλικίας με εξαίρεση την οξεία προστατίτιδα και ουρηθρίτιδα, 3)Στις γυναίκες με οξεία πυελονεφρίτιδα ή με υποτροπιάζουσες λοιμώξεις κατωτέρου ουροποιητικού ή όταν υπάρχουν ενδείξεις επιπλεγμένης ουρολοίμωξης
Συνήθως διενεργείται υπέρηχος και αναλόγως των ενδείξεων μπορεί να συμπληρωθεί και με κάποια άλλη απεικονιστική μέθοδο

Θεραπεία

A) Οξεία μη επιπλεγμένη κυστίτιδα
Τα αντιβιοτικά πρώτης επιλογής είναι η κοτριμοξαζόλη (Septrin) 960mg δις για 3 ημέρες, η νιτροφουραντοίνη (Furolin) 100mg δις για 7 ημέρες, η φωσφομυκίνη (Fosfocin) 3gr άπαξ, η πιβμεκιλλινάμη (Selexid) 400mg δις για 5 ημέρες.
Τα αντιβιοτικά δεύτερης γραμμής είναι η σιπροφλοξασίνη (Ciproxin) 250mg δις για 3 ημέρες, η νορφλοξασίνη (Norocin) 400mg δις για 3 ημέρες, αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ (Augmentin) 625mg τρις ή 1gr δις για 5 ημέρες, κεφαλοσπορίνες β γενεάς όπως η κεφακλόρη (Ceclor), κεφουροξίμη (Zinadol), κεφπροζίλη (Procef)  500mg δις για 5-7 ημέρες

Β)Οξεία μη επιπλεγμένη πυελονεφρίτιδα (ήπιας και μέτριας βαρύτητας)
Τα αντιβιοτικά πρώτης γραμμής είναι η σιπροφλοξασίνη 500mg δις για 7-10 ημέρες και η λεβοφλοξασίνη (Tavanic) 500mg Χ1 για 7-10 ημέρες
Τα αντιβιοτικά δεύτερης γραμμής είναι η κοτριμοξαζόλη 960mg δις για 14 ημέρες, η  κεφτιμπουτένη (Caedax) 400mg X1 για 10 ημέρες, η αμοξικιλλινη/κλαβουλανικό (με επιφύλαξη ως μονοθεραπεία) 625mg τρις για 14 ημέρες

Γ)Χρόνια προστατίτιδα
Λίγα είναι τα αντιβιοτικά που μπορούν να επιτύχουν ικανοποιητικές συγκεντρώσεις στον προστάτη. Αυτά που χρησιμοποιούνται συνήθως είναι οι κινολόνες       (σιπροφλοξασίνη, λεβοφλοξασίνη), η κοτριμαζόλη, η δοξυκυκλίνη (Vibramycin) και η κλαριθρομυκίνη (Klaricid) για τουλάχιστον 4-6 εβδομάδες

Υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις

Η επανεμφάνιση μιας ουρολοίμωξης είναι αρκετά συχνή ιδιαίτερα στις γυναίκες σε ποσοστό 10-20%. Μάλιστα οι υποτροπές μπορεί να είναι πολύ συχνές και το φαινόμενο αυτό ταλαιπωρεί τις γυναίκες αυτές και επηρεάζει την ποιότητα ζωής τους. Πολύ σημαντικό ως προς την αντιμετώπιση του φαινομένου, το οποίο συχνά αγνοείται, είναι η λήψη άφθονων  υγρών και η τακτική κένωση της κύστης. Επίσης προσοχή πρέπει να δίνεται στην προσωπική υγιεινή και στο σωστό σκούπισμα από εμπρός προς τα πίσω. Αφού εξασφαλιστεί αυτό και αφού αποκλειστεί κάποια πάθηση του ουροποιητικού με τον απεικονιστικό έλεγχο και παρόλα αυτά οι υποτροπές συνεχίζονται, τότε ως σημαντικότερος παράγοντας κινδύνου θεωρείται η σεξουαλική δραστηριότητα και ακολουθούν η χρήση ενδοτραχηλικού σπιράλ, τα αντισυλληπτικά και σε μεγαλύτερες γυναίκες  η κολπική ατροφία, η ακράτεια των ούρων και ο καθετηριασμός της κύστης. Συχνά όμως δεν ανευρίσκεται κάποιος παράγοντας κινδύνου οπότε σε αυτές τις περιπτώσεις ενοχοποιούνται γενετικοί παράγοντες. Φαίνεται ότι στις γυναίκες αυτές υπάρχει μια ατέλεια στον τοπικό αμυντικό μηχανισμό που ευνοεί τον εύκολο αποικισμό του περινέου, του κόλπου και της ουρήθρας με μικρόβια που προέρχονται από τη χλωρίδα του εντέρου. Επίσης έχει βρεθεί ότι σε κάποιες γυναίκες η χλωρίδα τους είναι εμπλουτισμένη με στελέχη από τα ίδια μικρόβια αλλά πιο τοξικά που έχουν την ικανότητα, παρά την ακεραιότητα του αμυντικού μηχανισμού να φτάνουν μέσα στο ουροποιητικό σύστημα και να προκαλούν φλεγμονές.(το τελευταίο συχνά οφείλεται σε κατάχρηση αντιβιοτικών)
Προφύλαξη
α)Μη αντιμικροβιακή προφύλαξη
1.Ορμονική υποκατάσταση με ενδοκολπικά οιστρογόνα σε μεταεμμηνοπαυσιακές γυναίκες
2.Ανοσο-προφύλαξη: Κυκλοφορούν δύο εμβόλια το Uro-Vaxom από του στόματος και το Urovac σε κολπικό υπόθετο. Περιέχουν μικροοργανισμούς και ενισχύουν το ανοσοποιητικό με πολύ καλά αποτελέσματα στην αποτροπή ουρολοιμώξεων
3.Προβιοτικά: Μόνο στελέχη Γαλακτοβακίλλων  όταν χορηγούνται ενδοκολπικά έχει δειχθεί ότι  ασκούν προστατευτική δράση
4.Προφύλαξη με Cranberry: Υπάρχουν αντικρουόμενα αποτελέσματα σε διάφορες μελέτες οπότε ακόμα δεν υπάρχουν ασφαλή συμπεράσματα για την προστατευτική του δράση
5.Προφύλαξη με ενδοκυστική έγχυση υαλουρονικού οξέος και χονδροιτίνης ή με λήψη καθημερινώς 2γρ d-μαννόζης είναι ακόμη υπό έρευνα
β)Αντιμικροβιακή προφύλαξη
Αυτή συνιστάται μόνο αφού έχουν τροποποιηθεί οι παράγοντες κινδύνου και έχει αποτύχει η μη αντιμικροβιακή προφύλαξη.
1.Συνεχής χημειοπροφύλαξη για 3-6 μήνες: Το συνηθέστερο σχήμα που προτείνεται είναι η νιτροφουραντοίνη (Furolin) 50mg/24ωρο, η κοτριμοξαζόλη (Septrin) 240mg/24ωρο, η φωσφομυκίνη(Fosfocin) 3γρ/10ήμερο,η κεφακλόρη (Ceclor) 250mg/24ωρο, η νορφλοξασίνη (Norocin) 200mg/24ωρο
2.Χημειοπροφύλαξη μετά τη σεξουαλική πράξη σε περιπτώσεις που για τη λοίμωξη ενοχοποιείται η σεξουαλική δραστηριότητα: Προτείνεται η χρήση μιας δόσης νιτροφουραντοίνης 50mg,ή κοτριμοξαζόλης 240mg, ή νορφλοξασίνης 200mg μετά το σεξ

Αλέξανδρος Τσίπηρας                                                                                                                                             20/12/2016

     Βιβλιογραφία

  1. Grabe, et al. Guidelines on Urolocigal Infections 2015 – European Association of Urology http://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-Urological-Infections-v2.pdf
  2. Kalpana Gupta, et al. International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases
  3. Φωκάς Σπ. Κλινική Μικροβιολογία 2003
  4. Γιαμαρέλλου Ελ. Κατευθυντήριες οδηγίες για τη Διάγνωση και την Εμπειρική θεραπεία των Λοιμώξεων. ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ.2007
  5. Καμπερογιάννη Μ. Λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος – κυστίτιδα πυελονεφρίτιδα. Μετεκπαιδευτικά μαθήματα Ελληνικής Μικροβιολογικής Εταιρείας 2012-2013
  6. Δημόπουλος Κ. Ουρολογία 1998
  7. Κωστακόπουλος Α.Ν. Ουρολογία 2003
  8. Λεγάκης Ν. Αντιμικροβιακά Φάρμακα & Κλινική Προσέγγιση των Λοιμώξεων 2008
  9. Maxwell V. Meng, et al. Urologic Disorders. CURRENT Medical Diagnosis & Treatment 2015
TOP